Operative Eingriffe - Wechsel- und Revisionsendoprothetik
Im nachfolgenden möchten wir Ihnen die Abläufe bei einer Hüft-TEP Lockerung erläutern und in diesem Zusammenhang auf eventuelle Fragen Ihrerseits eingehen:
• Welche Behandlungsstrategien sind möglich?
• Was sollten Sie vor einer Operation tun?
• Was geschieht während einer Operation?
• Was passiert nach der Operation?
• Welche Möglichkeiten der Rehabilitation habe ich?
• Was sind die Risiken einer Operation?
• Wie lange hält die neue Prothese?
• Noch offene Fragen?
Welche Behandlungsstrategien sind möglich?
Sollten sich die Befunde in Richtung einer bakteriellen/infektiösen Lockerung verhärten sind mehrere Optionen zur Sanierung des Infektes möglich:
1. Wechsel der sogenannten mobilen Teile (Kunststoff-Inlay und Aufsteckkopf) - insbesondere bei akuten Infektionen (Schmerzen < 3-4 Wochen)
2. Einzeitiger Wechsel der Prothese. Das bedeutet den Ausbau und sofortigen Wiedereinbau einer neuen Prothese - insbesondere bei unkomplizierten Bakterien, guten Weichteilverhältnissen und eher chronischen Infektionen (Schmerzen > 4 Wochen)
3. Zweizeitiger Wechsel der Prothese. Das bedeutet den Ausbau der Prothese, den vorübergehenden Einbau eines antibiotikahaltigen Zementplatzhalters und nach 2-4 Wochen den Wiedereinbau einer neuen Prothese - insbesondere bei komplizierten Bakterien, schlechten Weichteilverhältnissen und chronischen Infektionen (Schmerzen > 4 Wochen)
Unabhängig von der Vorgehensweise schließt sich an die Operation eine 12 wöchige antibiotische Therapie, unterschiedlicher Anwendung, an.
Sollten sich die Befunde eher in Richtung einer nicht bakteriellen Lockerung verhärten sind mehrere Optionen zur Sanierung der Lockerung möglich:
1. Teilwechsel der gelockerten Komponenten - das heißt Austausch zum Beispiel nur der Pfanne oder des Prothesenschaftes, mit gleichzeitigem Wechsel des Kunstsoff-Inlays und des Aufsteckkopfes
2. Komplettwechsel der gelockerten Komponenten - das heißt Austausch der Pfanne und des Prothesenschaftes, mit gleichzeitigem Wechsel des Kunstsoff-Inlays und des Aufsteckkopfes
Eine antibiotische Nachbehandlung ist nicht notwendig.
Was sollten Sie vor einer Operation tun?
Zur Planung der anstehenden Operation sind im Vorfeld noch einige Untersuchungen notwendig. Hierbei ist eine Erst- oder auch Wiedervorstellung in unserer Klinik notwendig. Es erfolgt eine Besprechung der vorliegenden Befund und Ihrer Patientengeschichte, Untersuchung sowie ggf. weitere Röntgen-Untersuchung.
Ferner ist es unumgänglich das Hüftgelenk zu punktieren. Durch die Hüftpunktion können wir schon in den meisten Fällen im Vorfeld eine infektiöse von einer nicht-infektiösen Lockerung unterscheiden.
Sie erhalten dahingehend zunächst einen ambulanten Termin zur Durchführung der Hüft-Prothesen Punktion. Nach Durchführung werden wir nach ca. 14 Tagen mit Ihnen den Befund in unserer Endoprothesen-Sprechstunde besprechen.
Sollten die Ergebnisse aussagekräftig sein, ein OP-Wunsch Ihrerseits und unsererseits eine Empfehlung vorliegen, erfolgt dann die Terminvereinbarung.
Außer bei akuten infektiösen Lockerungen ist die Durchführung einer Wechsel-Operation ein geplanter Eingriff und sollte unter den bestmöglichsten Bedingungen stattfinden. Was ist dahingehend zu beachten oder zu tun?
• Generell empfiehlt es sich vor der Operation eine zahnärztliche Untersuchung zur Erhebung des Zahnstatus durchzuführen, inklusive der Anfertigung einer Übersichtsaufnahme der Zähne (OPG).
• Die Haut sollte im Bereich des Operationsgebietes tadellos sein. Ferner muss aber auch die gesamte Oberfläche des Beines intakt sein. Chronische Geschwüre an den Unterschenkeln, offene Füße oder starke Pilzbesiedlungen der Füße oder Zehen sollten nicht vorliegen.
• Vor der Operation erfolgt dahingehend eine Waschung der Haut im Operationsgebiet über insgesamt 5 Tage mit einer medizinischen Waschlösung zur vorbeugenden Reduktion der Keimzahl auf der Haut, um mögliche Verunreinigungen mit Hautbakterien so gering wie möglich zu halten. Zudem wird Ihnen eine Nasensalbe zur Reduktion der Nasenbesiedlung von uns ausgehändigt.
• Wenn Sie blutverdünnende Medikamente einnehmen sollten diese pausiert werden. Dahingehend sollten Sie Rücksprache mit Ihrem Hausarzt oder Kardiologen halten. Die Blutverdünner sind dann bestenfalls 7-10 Tage vor der Operation abzusetzen und gegen eine Thrombosespritze zu tauschen. Eine Ausnahme bildet das ASS (Aspirin). Hierunter kann eine Operation stattfinden.
• Für den Fall, dass Sie Cortison-Präparate einnehmen, sollten diese bestenfalls über den Zeitraum der Operation sowie der Nachbehandlung pausiert werden. Die Einnahme von Cortison während der Operation kann zu Wundheilungsstörungen führen.
• Haben Sie einen einliegenden Schrittmacher oder einen Port teilen Sie uns dies bitte mit. In diesem Fall muss im Vorfeld eine Blutuntersuchung durchgeführt werden um eventuelle bakterielle Besiedlungen der einliegenden Geräte nachzuweisen.
• Wenn Sie unter wechselhaften Fieberschüben leiden, Schwierigkeiten mit der Blasenfunktion haben, unter wiederkehrenden Harnwegsinfekten leiden oder künstliche Darm- oder Harnausgänge haben teilen Sie uns dies bitte ebenfalls mit.
Was geschieht während einer Operation?
Sind alle Vorbereitungen abgeschlossen werden Sie zu einem von Ihnen gewünschten Termin auf unsere Station (Station 5 oder 7) aufgenommen. Am Tag der Aufnahme finden gegeben falls noch zusätzliche Untersuchungen (EKG, Röntgen) statt. Ferner erfolgt die Aufklärung durch unsere Assistenzärzte sowie eine Aufklärung durch die Kollegen der Narkoseabteilung.
Da unsere Klinik zertifiziertes Endoprothesen-Zentrum ist, erfolgt vorab eine individuelle Planung Ihrer Operation. Bei einem einzeitigen Wechsel oder einem Wiedereinbau auch mit einem Computerprogramm, in der Größe und Prothesenart individuell für Sie festgelegt werden können. Etwaige Änderungen ergeben sich mitunter aber dennoch immer noch während der Operation.
Am nächsten Tag findet die Operation statt. Die Reihenfolge richtet sich nach dem Alter und den Vorerkrankungen. Ältere Patienten oder schwererkrankte Patienten werden generell vorrangig operiert.
Ihre genaue Position können Sie durch die Krankenschwestern erfahren. In der Operationsvorbereitung werden Sie durch die Kollegen der Narkoseabteilung betreut, wo auch die Narkose eingeleitet wird. Hiernach werden Sie auf die Seite gelagert.
Generell probieren wir bei allen Arten der Wechsel-Operation die alte Narbe, bzw. den alten Zugangsweg zu benutzen.
Nach durchgeführter Hautwaschung und steriler Abdeckung erfolgt meist ein ca. 10-15 cm langer Hautschnitt. Zunächst wird das Unterhautfettgewebe durchtrennt, bis der sogenannte Tractus iliotibialis, eine derbe bindegewebige Platte, sichtbar ist. Dieser wird durchtrennt und anschließend der Schleimbeutel entfernt. Als nächstes wird die Hüftkapsel eröffnet und der künstliche Hüftkopf aus der Pfanne herausgelöst und vom Prothesenhals abgeschlagen. Nun richten sich die folgenden Schritte nach den unterschiedlichen Lockerungsarten.
Wechsel der mobilen Teile/Prothesenerhalt:
Hierbei wird nun überprüft, ob der Prothesenschaft fest im Oberschenkel verankert ist. Dafür wird ein Ausschlaginstrumentarium auf den Prothesenhals angebracht und der Schaft unter Rückziehbewegungen probiert, aus dem Oberschenkel zu schlagen. Gelingt das nach mehreren kräftigen Versuchen nicht, wird der Schaft als fest verankert gesehen und keine weiteren Ausschlagversuche unternommen.
Dann wird sich der Pfanne zugewandt. Der Prothesenhals wird hinter die hintere Kapsel des Hüftgelenkes mobilisiert, damit Pfanne und das Kunststoff-Inlay frei sichtbar sind. Nun wird das Kunststoff-Inlay aus der Pfanne geschlagen und entfernt. Die Pfanne wird manuell auf Lockerung überprüft. Ist diese fest, werden keine weiteren Bergungsversuche unternommen.
Es folgt nun die Entnahme von insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung.
Hiernach erfolgt eine radikale Entfernung der inneren Schleimhaut, gefolgt mit einer ausgiebigen Hochdrucksaugspülung mit mind. 5L Spüllösung.
Nun wird ein neues Kunststoff-Inlay eingesetzt und auf den neuen Hals der Prothese wird ein Probekopf aufgesteckt und dieser in die Kunststoff Schale zurückgeführt (Reposition).Kontrolliert werden nun:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Luxationstendenz (Herausspringen des künstlichen Gelenkes)
4. Beinlänge
Hier kann gegebenen falls noch durch die Wahl eines kleineren oder größeren Kopfes nachjustiert werden. Ist dies alles nun zufriedenstellend wird ein Röntgen-Bild angefertigt.
Zeigt auch dieses eine zufriedenstellende Situation wird der Probekopf aus der Kunststoff-Schale herausgeführt. Hat man sich auf eine Größe festgelegt und die Überprüfungskriterien sind zufriedenstellend geprüft worden, wird nun der Original Kopf auf den Prothesenhals aufgebracht.
Die Kunststoff-Schale wird ausgespült und der Kopf in die Pfanne zurückgeführt. Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch eine sich selbst auflösende, in der Haut versenkte Naht.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei akuten Infektionen angewandt. Aber auch bei Wechsel-Operationen, wo z.B. nur das Kunststoff-Inlay oder Aufsteckkopf aufgebraucht oder beschädigt sind oder Wechsel-Operationen, wo sich die angenommene Lockerung nicht bestätigt.
Einzeitiger Wechsel:
Hierbei wird nun, ähnlich wie beim oben genannten Verfahren, nach Abschlagen des Hüftkopfes und Entfernen des Kunststoff-Inlays, die Festigkeit des Prothesenschaftes, als auch die der Pfanne überprüft.
Bei einem einzeitigen Wechsel sind entweder der Prothesenschaft, die Pfanne oder beide Komponenten gelockert.
Dahingehend werden die gelockerten Anteile entfernt. Bei zementierten Pfannen oder Prothesenschäften müssen sämtliche Zementreste in der Pfanne und im Markraum des Oberschenkels entfernt werden. Hiernach werden die Knochenoberflächen angefrischt.
Bei nicht zementierten Prothesen werden die Knochenoberflächen angefrischt.
Hiernach erfolgt eine radikale Entfernung der inneren Schleimhaut, gefolgt mit einer ausgiebigen Hochdrucksaugspülung mit mind. 5L Spüllösung.
Die Pfanne wird nun durch gezieltes Haken setzen dargestellt und gesäubert. Mit einer Fräse wird der Untergrund für die neue künstliche Pfanne, bis zur geplanten Größe oder ggf. auch abweichend vorbereitet, die Ränder der Pfanne angeraut. Gegebenenfalls müssen auch andere Pfannenmodelle genutzt werden, wenn z.B. ein stärkerer Knochenverlust vorliegt.
Nach entsprechender Säuberung der Pfanne wird nun die originale Pfanne eingesetzt. Diese kann entsprechend der Art eingedreht, eingeschlagen oder einzementiert werden. Abschließend wird die neue Kunststoff-Schale eingebracht.
Für den neuen Prothesenschaft wird der gesäuberte Markraum nun entsprechend für die neue Prothese vorbereitet. Ist der passende Schaft gefunden wird nun eine Probeprothese der entsprechenden Größe im Oberschenkel belassen. Auf den neuen Hals der Prothese wird ein Probekopf aufgesteckt und dieser in die Kunststoff Schale zurückgeführt (Reposition). Kontrolliert werden nun:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Luxationstendenz (Herausspringen des künstlichen Gelenkes)
4. Beinlänge
Ist dies alles nun zufriedenstellend wird ein Röntgen-Bild angefertigt. Zeigt auch dieses eine zufriedenstellende Situation wird der Probekopf aus der Kunststoff-Schale herausgeführt, der Probeschaft aus dem Oberschenkelknochen herausgeholt. Der Markraum wird ausgespült, das originale Prothesenmaterial eingebaut. Hierbei wird der Schaft eingeschlagen oder bei zementierten Varianten in den Zement im Markraum eingedrückt.
Es wird nun nochmalig ein Probekopf auf den neuen definitiven Prothesenhals aufgesteckt und in die Kunststoff-Schale zurückgeführt. Es erfolgt die erneute Kontrolle auf:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Luxationstendenz (Herausspringen des künstlichen Gelenkes)
4. Beinlänge
Hier kann gegebenen falls noch durch die Wahl eines kleineren oder größeren Kopfes nachjustiert werden. Hat man sich auf eine Größe festgelegt und die Überprüfungskriterien sind zufriedenstellend geprüft worden, wird der Original Kopf auf den Prothesenhals aufgebracht. Die Kunststoff-Schale wird ausgespült und der Kopf in die Pfanne zurückgeführt.
Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch eine sich selbst auflösende, in der Haut versenkte Naht.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei nicht-infektiösen Lockerungen angewandt oder bei akuten chronischen Infektionen, bei denen unproblematische Erreger bekannt sind.
Wie beim Wechsel der mobilen Teile werden insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung entnommen.
Zweizeitiger Wechsel:
Dieses Verfahren wird überwiegend geplant angewandt und dabei alle Prothesenanteile entfernt. Auch dann, wenn diese noch fest verankert sind. Der Ablauf ist identisch mit dem oben genannten.
Wenn das Prothesenmaterial sowie eventuelle Zementreste entfernt, der Markraum und die knöcherne Pfanne gesäubert, die radikale Entfernung der inneren Schleimhaut und die Hochdrucksaugspülung durchgeführt wurden, wird dann ein sogenannter Platzhalter aus Zement (Spacer) eingelegt.
Dieser kann unterschiedliche Formen haben, unterstützt mit einliegenden Stangen zur besseren Fixierung sowie auch unterschiedlicher Zusammensetzung mit Antibiotika (siehe Abb. 1). Dieser Spacer ist natürlich nicht belastungsstabil, so dass man das operierte Bein nicht voll belasten kann.
Abb. 1: 81 jähriger Patient mit einer infektiösen Lockerung und einliegendem armiertem Spacer.
Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch eine sich selbst auflösende, in der Haut versenkte Naht.
Wenn nach ca. 2 o. 4 Wochen der Spacer entfernt und die neue Prothese eingebaut wird, ist der Ablauf ähnlich dem einzeitigen Wechsel (siehe Abb. 2). Mitunter muss aber nochmals der Spacer gewechselt werden, wenn es während der Operation den Eindruck gibt, dass das Gewebe noch zu sehr infiziert ist.
Abb. 2: (Bild links) 81 jähriger Patient wie oben nach Implantation einer vollzementierten Hüft-TEP (Bild rechts) 88 jährige Patientin nach Implantation einer vollzementierten Hüft-TEP, bei zuvor bestehender nicht infektiöser Lockerung. Zur weiteren Stabilisierung wurde die Pfanne noch verschraubt.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei infektiösen chronischen Lockerungen angewandt, bei denen problematische Erreger bekannt sind oder wo ein Infekt vermutet, aber noch nicht nachgewiesen wird.
Wie beim Wechsel der mobilen Teile und auch dem einzeitigen Wechsel werden insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung entnommen.
Was passiert nach der Operation?
Auch hier richten sich die Behandlungsabläufe nach den unterschiedlichen Lockerungsarten.
Wechsel der mobilen Teile/Prothesenerhalt/einzeitiger Wechsel:
Nach erfolgtem Wechsel der mobilen Teile (Kunststoff-Inlay und Aufsteckkopf) oder auch einem einzeitigen Wechsel wird bereits, wie bei einer regulären Prothesen-Implantation, am nächsten Tag eine sogenannte Bettkantenmobilisation durchgeführt. Hierbei werden Sie von den Krankenschwestern unterstützt mobilisiert, als auch in den Stand gestellt. Wenn es der Kreislauf zulässt gehen Sie mitunter auch ein paar Schritte in Ihrem Zimmer unter voller Belastung. Mobilisationsversuche sollten Sie aber innerhalb der ersten zwei Tage nicht alleine durchführen.
Es wird zudem eine Blutkontrolle am ersten Tag nach der Operation durchgeführt, um zu schauen wie viel Blut Sie während der Operation verloren haben.
Bei Patienten mit einer infektiösen Lockerung wird für 14 Tage eine antibiotische Therapie über die Vene durchgeführt. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert.
Die antibiotische Therapie erfolgt nach speziellen Richtlinien und nach dem neuesten Stand der Wissenschaft (Abb. 3). Hierbei orientieren wir uns nach dem Empfehlungen einer Arbeitsgruppe des Charité Universitätsklinikums Berlin (Centrum für Muskuloskeletale Medizin, Hr. PD Dr. med. A. Trampuz).
Am zweiten Tag erfolgt der erste Verbandswechsel und die Drainageschläuche werden in der Regel gezogen (spätestens am dritten Tag). Die Physiotherapeuten werden nun anfangen mit Ihnen zu üben. Ziel ist es Sie im Umgang mit den Gehstützen zu trainieren, das richtige Laufen und Verhalten mit der Prothese zu erlernen.
Bei nun trockenen Wundverhältnissen und in Abhängigkeit des Keimnachweises wird bei Patienten mit einer infektiösen Lockerung ca. am 7. postoperativen Tag ein sogenanntes Biofilm wirksames Antibiotikum, in Tablettenform, mit hinzugegeben.
Dies soll die Ansiedlung von Bakterien an der neuen Prothese verhindern. Ab dem 14. postoperativen Tag wird das über die Vene gegebene Antibiotikum gegen ein in Tablettenform einzunehmendes Antibiotikum ersetzt. Beide Antibiotika sollten bestenfalls nun für noch insgesamt 10 Wochen weiter eingenommen werden. 
Abb. 3: Schematische Darstellung eines Vorgehens bei Prothesenerhalt oder einzeitigem Wechsel. Zudem ist ablesbar, wie lange die Antibiotika Gabe über die Vene (i.v.) und in Tablettenform (p.o.) notwendig ist. Abgewandelte Grafik nach dem Pocket-Guide zur Behandlung von Protheseninfektionen aus dem Arbeitskreis von Herrn PD Dr. med. A. Trampuz u. Frau Dr. med. N. Renz aus dem Centrum für Muskoloskeletale Chirurgie, Charité - Universitätsmedizin Berlin.
Der stationäre Aufenthalt beträgt im Schnitt von der Aufnahme bis zur Entlassung 16 Tage. Zum Ende des Aufenthaltes sind die meisten Patienten auf der Stationsebene an Gehstützen mobil. Sollte das bei Ihnen noch nicht der Fall sein, seien Sie unbesorgt. Bei jedem Patienten besteht ein individueller Heilungsverlauf. In der anschließenden Reha-Maßnahme werden Sie weiter üben.
Stellen Sie sich aber auf eine generelle Genesungszeit von bis zu drei Monaten ein. Das heißt, bis sie sich so verhalten und gehen, ohne an die Prothese zu denken, die Schwellungen im Bein zurück gegangen oder eventuelle Blutergüsse abgebaut worden sind kann es die oben genannte Zeit in Anspruch nehmen.
Zum Zeitpunkt der Entlassung erhalten Sie Ihre Papiere in mehreren Ausführungen sowie eine Kopie Ihrer Röntgen-Bilder. Die Nachbehandlung im ambulanten Rahmen erfolgt in der Regel durch Ihren Orthopäden.
Eine Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde empfehlen wir nach ca. drei Monaten nach der Operation, wo auch eine Röntgen-Kontrolle durchgeführt wird.
Sprechstundentermine vereinbaren Sie hierzu bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Zweizeitiger Wechsel:
Nach erfolgtem Ausbau der gelockerten und infizierten Prothese sowie dem Einbau des Platzhalters, erfolgt am nächsten Tag eine sogenannte Bettkantenmobilisation durchgeführt. Hierbei werden Sie von den Krankenschwestern unterstützt mobilisiert. Wenn es der Kreislauf zulässt werden Sie mitunter auch unter Entlastung des betroffenen Beines in den Stand gestellt. Mobilisationsversuche sollten Sie generell nicht alleine durchführen.
Es wird zudem eine Blutkontrolle am ersten Tag nach der Operation durchgeführt, um zu schauen wie viel Blut Sie während der Operation verloren haben.
Es erfolgt zudem für 14 Tage eine antibiotische Therapie über die Vene. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert (Abb. 4 Schema B und C).
Am zweiten Tag erfolgt der erste Verbandswechsel und die Drainageschläuche werden in der Regel gezogen (spätestens am dritten Tag). Die Physiotherapeuten werden nun anfangen mit Ihnen zu üben. Ziel ist es Sie im Umgang mit den Gehstützen, dem Gehbock oder dem Rollator zu trainieren, das richtige Laufen und Verhalten unter Entlastung des operierten Beines zu erlernen.
Ab dem 14. postoperativen Tag wird das über die Vene gegebene Antibiotikum gegen ein in Tablettenform einzunehmendes Antibiotikum ersetzt (Abb. 4). Dieses wird bis zum Wiedereinbau der Prothese eingenommen.
Es bestehen nun zwei Möglichkeiten des Wiedereinbaus:
1. kurzes Intervall: Wiedereinbau nach 2 Wochen bei Patienten mit:
(Schema B) guten Weichteilverhältnissen, keinen Problemkeimen und guter Knochenqualität
Hierbei bleiben Sie bis zum Wiedereinbau im Krankenhaus
2. langes Intervall: Wiedereinbau nach ca. 4 Wochen bei Patienten mit:
(Schema C) schlechten Weichteilverhältnissen, Problemkeimen und schlechter
Knochenqualität
Hierbei werden Sie über das Intervall nach Hause entlassen
Bei Patienten die im langen Intervall operiert werden ist vor der Wiederaufnahme eine Wiedervorstellung in der Endoprothesen-Sprechstunde zur Begutachtung der Wundverhältnisse notwendig.
Wenn es zum Wiedereinbau der Prothese kommt lehnt sich der Ablauf an den des einzeitigen Wechsels an.
Es erfolgt zudem wieder eine antibiotische Therapie über die Vene, jedoch für nur 7 Tage. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert (Abb. 4 Schema C).
Bei dann trockenen Wundverhältnissen und in Abhängigkeit des Keimnachweises wird ca. am 7. postoperativen Tag ein oral wirksames Antibiotikum und ein sogenanntes Biofilm wirksames Antibiotikum, in Tablettenform, mit hinzugegeben.
Beide Antibiotika sollten bestenfalls nun für noch insgesamt 9 o. 5 Wochen (kurzes o. langes Intervall) weiter eingenommen werden (Abb. 4 Schema B u. C).
Abb. 4: Schematische Darstellung eines Vorgehens zweizeitigem Wechsel. Zudem ist ablesbar, wie lange die Antibiotika Gabe über die Vene (i.v.) und in Tablettenform (p.o.) notwendig ist. Abgewandelte Grafik nach dem Pocket-Guide zur Behandlung von Protheseninfektionen aus dem Arbeitskreis von Herrn PD Dr. med. A. Trampuz u. Frau Dr. med. N. Renz aus dem Centrum für Muskoloskeletale Chirurgie, Charité - Universitätsmedizin Berlin.
Der stationäre Aufenthalt beträgt im Schnitt von der Aufnahme bis zur Entlassung im kurzen Intervall zwischen 21 Tage und beim langen Intervall ca. 16 und 14 Tage. Zum Ende des Aufenthaltes sind die meisten Patienten auf der Stationsebene nun auch wieder an Gehstützen mobil.
Eine Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde empfehlen wir nach ca. drei Monaten nach der Operation, wo auch eine Röntgen-Kontrolle durchgeführt wird.
Sprechstundentermine vereinbaren Sie hierzu bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Welche Möglichkeiten der Rehabilitation habe ich?
Es stehen generell drei Möglichkeiten zur Verfügung:
1. ambulante Rehabilitation
2. stationäre Rehabilitation
3. geriatrische Rehabilitation
Sowohl die ambulante, als auch die stationäre Rehabilitation wird durch unseren Sozialdienst für Sie mit organisiert. Teilen Sie uns Ihren Wunsch der Rehabilitationsart und den Ort mit. Im Rahmen einer stationären Rehabilitation ist es zudem wichtig zu wissen, ob Sie vorab nach Hause oder direkt aus dem Krankenhaus in die Reha-Klinik möchten.
Ihre Wünsche werden entsprechend an Ihre Krankenkasse oder falls Sie noch arbeiten sollten an die deutsche Rentenversicherung o. die Landesversicherungsanstalt weitergeleitet.
Die endgültige Entscheidung über Art und Ort der Rehabilitation wird von den oben genannten Institutionen gefällt. Falls diese Ihn nicht zusagen sollte besteht prinzipiell die Möglichkeit Einspruch dagegen einzulegen.
Bei sehr alten Patienten mit vielen Nebenerkrankungen besteht zudem die Möglichkeit einer geriatrischen Rehabilitation. Die Geriatrie ist eine Abteilung für Altersmedizin. Hier werden aber ähnlich wie in einer stationären Rehabilitation täglich durch Physiotherapeuten Maßnahmen durchgeführt. Die Dauer entspricht in etwa einer stationären Rehabilitation. Der Unterschied besteht aber darin, dass Sie weiterhin medizinisch von Internisten, respektive Geriatern betreut werden.
Nähere Informationen können Sie hier bei den Kollegen des Sozialdienstes Herrn Vollmering und Frau Polodzek einholen.
Prinzipiell sind auch vor der Operation und der stationären Aufnahme Terminvereinbarungen möglich. Dieses empfehlen wir auch zu tun, da es die Abläufe und Abstände zwischen einer stationären Behandlung bei uns und der nachgeschalteten Reha-Maßnahme deutlich verkürzt.
Was sind die Risiken einer Operation?
Wie bei jeder Operation muss zwischen allgemeinen und speziellen Risiken unterschieden werden:
Allgemeine Risiken sind:
• Gefäßverletzungen mit daraus resultierenden Blutungen und Blutergüssen
• Nervenverletzungen mit meist vorübergehenden Taubheits- oder Kribbelgefühlen der Beine oder Füße sowie meist vorübergehenden Lähmungserscheinungen
• Wundheilungsstörungen, die je nach Ausprägung mitunter eine Wundrevision mit sich bringen
• Bewegungseinschränkungen durch Wundschmerz und das ungewohnte Prothesenmaterial
• Thrombosen und die daraus resultierende Lungenembolie bedingt durch den beckennahen Eingriff und die verlängerte Liegezeit
Spezielle Risiken sind:
• Brüche im Bereich der Pfanne und des Schaftes während des Ausschlagens der alten Prothese, der Prothesenanteile oder Einbringens der neuenProthese
• erneute Lockerungen der Prothesenanteile
• erneute Infektion der Prothesenanteile
• muskuläre Defekte durch Weichteilverlust bei den Wechsel-Operationen
• Beinlängenunterschiede
• Herausspringen der Hüftprothese, eine sogenannte Hüft-TEP Luxation
• weitere Wechsel Operationen mit Austausch der alten gegen eine neue Prothese
• Brüche um die einliegende Prothese bei insbesondere Stürzen auf das Bein oder das Becken
Brüche während oder nach der Operation:
Sollte es beim Ausbau oder der Implantation der Prothese zu einer Verletzung des Knochens kommen wird diese unmittelbar in der Operation behandelt. Hierbei kommt es auf die Größe und Tiefe des Bruches an. Haarrisse müssen in der Regel nicht versorgt werden, bedingen aber zum Teil eine mehrwöchige Teilbelastung.
Bei größeren Brüchen an der Pfanne werden entsprechende abstützende Pfannen benutzt, die die Bruchzone entlasten. Bei Brüchen am Schaft können diese mit Drahtschlingen versorgt werden. Bei beiden Versorgungen ist nach der Operation eine mehrwöchige Teilbelastung notwendig.
Kommt es durch einen Sturz auf das Bein oder das Becken zu einem Bruch an der Pfanne oder um den Prothesenschaft kommt es wiederum auf die Stärke des Bruches an. Von Teilbelastung ohne Operation, über Wechsel der Pfannen- o. Schaftkomponenten, bis hin zu Anlagen von Drahtschlingen oder Platten ist alles möglich. In der Regel können aber solche Komplikation in dafür vorgesehenen Spezialkliniken gut und erfolgreich behandelt werden.
Lockerungen der Prothese:
Wie oben bereits erwähnt unterscheiden wir zwischen einer infektiösen und einer nicht infektiösen Lockerung.
Diese können wiederum nach Jahren nach der Wechsel-Operation auftreten, aber auch kurz nach einem Protheseneinbau. Beide bedingen einen Austausch des Prothesenmaterials.
Beinlängenunterschiede:
Durch Ihre neue Hüftprothese besteht die Möglichkeit sowohl einer Verlängerung, als auch einer Verkürzung des betroffenen Beines. Wir probieren diese Differenz so gering wie möglich zu halten. Hierbei sind aber bedingt durch die Stabilität Ihrer Hüftprothese Grenzen auferlegt.
Wichtig ist für Sie eine stabile Hüfte.
Beinlängenunterschiede sind mit Einlegesohlen oder Schuhabsatzerhöhungen auszugleichen. Hierfür empfehlen wir die Vorstellung nach Beendigung der Rehabilitation bei einem Orthopädie-Techniker.
Sollte Ihre Gegenseite auch eine Prothese benötigen sind dann Korrekturen der Beinlängenunterschiede möglich.
Hüft-TEP Luxation:
Auch wenn Sie immer alle Ratschläge zur Bewegung mit Ihrer Prothese befolgen besteht immer die Möglichkeit, dass die neue Hüftprothese herausspringt, sogenannt luxiert. Insbesondere nach Wechsel-Operationen, bei der auch stabilisierendes Gewebe mit entfernt werden musste, besteht ein höheres Risiko.
Das ist für Sie selbstverständlich eine äußerst unangenehme Situation, kann aber in den überwiegenden Fällen ohne eine Operation wieder behoben werden.
Hierbei wird in einer Kurznarkose das künstliche Gelenk unter Zieh- und Drehbewegungen wieder zentriert. Eine Vollbelastung ist in der Regel kurz danach wieder möglich. Sollte es ein einmaliges Ereignis sein, sind soweit keine weiteren Maßnahmen mehr notwendig und Sie können die Klinik nach ungefähr zwei Tagen wieder verlassen.
Besteht aber eine deutliche wiederkehrende Luxationstendenz muss nach der Ursache geforscht werden und gegebenen falls eine operative Begutachtung mit eventuell Austausch der Prothese erfolgen.
Wie lange hält die neue Prothese?
Die gewechselte Hüftprothese hat in der Regel eine sogenannte Standzeit von ungefähr 15 Jahren (+/- 5 Jahre). Dies hängt wiederum von vielen Variablen ab.
Diese, welche Sie steuern können, sind zum Beispiel ein normales Körpergewicht, Vermeidung von extremen Belastungen wie Joggen, Tennis, Squash oder Ski fahren, eine gesunde Lebensweise sowie eine generelle Empfehlung zum Zigarettenverzicht.
Noch offene Fragen?
Wir hoffen Ihre offenen Fragen geklärt und vielleicht auch Ihre Ängste genommen zu haben. Falls Sie dennoch Fragen haben schreiben Sie sich diese auf und stellen Sie sie entweder in unserer Sprechstunde, im Patienten-Arzt Forum oder spätestens zum Zeitpunkt der Aufnahme auf unserer Station.
Termine in unserer Sprechstunde vereinbaren Sie bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Bis dahin wünschen wir Ihnen alles Gute
Ihr Team der Orthopädie
Im nachfolgenden möchten wir Ihnen die Abläufe bei einer Knie-TEP Lockerung erläutern und in diesem Zusammenhang auf eventuelle Fragen Ihrerseits eingehen:
• Welche Behandlungsstrategien sind möglich?
• Was sollten Sie vor einer Operation tun?
• Was geschieht während einer Operation?
• Was passiert nach der Operation?
• Welche Möglichkeiten der Rehabilitation habe ich?
• Was sind die Risiken einer Operation?
• Wie lange hält die neue Prothese?
• Noch offene Fragen?
Welche Behandlungsstrategien sind möglich?
Sollten sich die Befunde in Richtung einer bakteriellen/infektiösen Lockerung verhärten sind mehrere Optionen zur Sanierung des Infektes möglich:
1. Wechsel der sogenannten mobilen Teile (Kunststoff-Inlay) - insbesondere bei akuten Infektionen (Schmerzen < 3-4 Wochen)
2. Einzeitiger Wechsel der Prothese. Das bedeutet den Ausbau und sofortigen Wiedereinbau einer neuen Prothese - insbesondere bei unkomplizierten Bakterien, guten Weichteilverhältnissen und eher chronischen Infektionen (Schmerzen > 4 Wochen)
3. Zweizeitiger Wechsel der Prothese. Das bedeutet den Ausbau der Prothese, den vorübergehenden Einbau eines antibiotikahaltigen Zementplatzhalters und nach 2-4 Wochen den Wiedereinbau einer neuen Prothese - insbesondere bei komplizierten Bakterien, schlechten Weichteilverhältnissen und chronischen Infektionen (Schmerzen > 4 Wochen)
Unabhängig von der Vorgehensweise schließt sich an die Operation eine 12 wöchige antibiotische Therapie, unterschiedlicher Anwendung, an.
Sollten sich die Befunde eher in Richtung einer nicht bakteriellen Lockerung verhärten sind mehrere Optionen zur Sanierung der Lockerung möglich:
1. Teilwechsel der gelockerten Komponenten - das heißt Austausch zum Beispiel nur der Pfanne oder des Prothesenschaftes, mit gleichzeitigem Wechsel des Kunstsoff-Inlays und des Aufsteckkopfes
2. Komplettwechsel der gelockerten Komponenten - das heißt Austausch der Pfanne und des Prothesenschaftes, mit gleichzeitigem Wechsel des Kunstsoff-Inlays und des Aufsteckkopfes
Eine antibiotische Nachbehandlung ist nicht notwendig.
Was sollten Sie vor einer Operation tun?
Zur Planung der anstehenden Operation sind im Vorfeld noch einige Untersuchungen notwendig. Hierbei ist eine Erst- oder auch Wiedervorstellung in unserer Klinik notwendig. Es erfolgt eine Besprechung der vorliegenden Befund und Ihrer Patientengeschichte, Untersuchung sowie ggf. weitere Röntgen-Untersuchung.
Ferner ist es unumgänglich das Kniegelenk zu punktieren. Durch die Punktion können wir schon in den meisten Fällen im Vorfeld eine infektiöse von einer nicht-infektiösen Lockerung unterscheiden.
Nach Durchführung werden wir nach ca. 14 Tagen mit Ihnen den Befund in unserer Endoprothesen-Sprechstunde besprechen.
Sollten die Ergebnisse aussagekräftig sein, ein OP-Wunsch Ihrerseits und unsererseits eine Empfehlung vorliegen, erfolgt dann die Terminvereinbarung.
Außer bei akuten infektiösen Lockerungen ist die Durchführung einer Wechsel-Operation ein geplanter Eingriff und sollte unter den bestmöglichsten Bedingungen stattfinden. Was ist dahingehend zu beachten oder zu tun?
• Generell empfiehlt es sich vor der Operation eine zahnärztliche Untersuchung zur Erhebung des Zahnstatus durchzuführen, inklusive der Anfertigung einer Übersichtsaufnahme der Zähne (OPG).
• Die Haut sollte im Bereich des Operationsgebietes tadellos sein. Ferner muss aber auch die gesamte Oberfläche des Beines intakt sein. Chronische Geschwüre an den Unterschenkeln, offene Füße oder starke Pilzbesiedlungen der Füße oder Zehen sollten nicht vorliegen.
• Vor der Operation erfolgt dahingehend eine Waschung der Haut im Operationsgebiet über insgesamt 5 Tage mit einer medizinischen Waschlösung zur vorbeugenden Reduktion der Keimzahl auf der Haut, um mögliche Verunreinigungen mit Hautbakterien so gering wie möglich zu halten. Zudem wird Ihnen eine Nasensalbe zur Reduktion der Nasenbesiedlung von uns ausgehändigt.
• Wenn Sie blutverdünnende Medikamente einnehmen sollten diese pausiert werden. Dahingehend sollten Sie Rücksprache mit Ihrem Hausarzt oder Kardiologen halten. Die Blutverdünner sind dann bestenfalls 7-10 Tage vor der Operation abzusetzen und gegen eine Thrombosespritze zu tauschen. Eine Ausnahme bildet das ASS (Aspirin). Hierunter kann eine Operation stattfinden.
• Für den Fall, dass Sie Cortison-Präparate einnehmen, sollten diese bestenfalls über den Zeitraum der Operation sowie der Nachbehandlung pausiert werden. Die Einnahme von Cortison während der Operation kann zu Wundheilungsstörungen führen.
• Haben Sie einen einliegenden Schrittmacher oder einen Port teilen Sie uns dies bitte mit. In diesem Fall muss im Vorfeld eine Blutuntersuchung durchgeführt werden um eventuelle bakterielle Besiedlungen der einliegenden Geräte nachzuweisen.
• Wenn Sie unter wechselhaften Fieberschüben leiden, Schwierigkeiten mit der Blasenfunktion haben, unter wiederkehrenden Harnwegsinfekten leiden oder künstliche Darm- oder Harnausgänge haben teilen Sie uns dies bitte ebenfalls mit.
Was geschieht während einer Operation?
Sind alle Vorbereitungen abgeschlossen werden Sie zu einem von Ihnen gewünschten Termin auf unsere Station (Station 5 oder 7) aufgenommen. Am Tag der Aufnahme finden gegeben falls noch zusätzliche Untersuchungen (EKG, Röntgen) statt. Ferner erfolgt die Aufklärung durch unsere Assistenzärzte sowie eine Aufklärung durch die Kollegen der Narkoseabteilung.
Da unsere Klinik zertifiziertes Endoprothesen-Zentrum ist, erfolgt vorab eine individuelle Planung Ihrer Operation. Bei einem einzeitigen Wechsel oder einem Wiedereinbau auch mit einem Computerprogramm, in der Größe und Prothesenart individuell für Sie festgelegt werden können. Etwaige Änderungen ergeben sich mitunter aber dennoch immer noch während der Operation.
Am nächsten Tag findet die Operation statt. Die Reihenfolge richtet sich nach dem Alter und den Vorerkrankungen. Ältere Patienten oder schwererkrankte Patienten werden generell vorrangig operiert.
Ihre genaue Position können Sie durch die Krankenschwestern erfahren. In der Operationsvorbereitung werden Sie durch die Kollegen der Narkoseabteilung betreut, die einen Schmerzkatheter am zu operierenden Bein anlegen und die Narkose einleiten. Hiernach werden Sie gelagert.
Generell probieren wir bei allen Arten der Wechsel-Operation die alte Narbe, bzw. den alten Zugangsweg zu benutzen.
Nach durchgeführter Hautwaschung und steriler Abdeckung erfolgt ein ca. 20cm langer Hautschnitt vom Oberschenkel über die Kniescheibe bis an den Schienbeinvorsprung. Zunächst werden das Unterhautfettgewebe und Vernarbungen durchtrennt, bis die Kniegelenkskapsel sichtbar ist. Dieser wird unter Umschneidung der Kniescheibe an der Innenseite eröffnet. Teile des hinter der Kniescheibe liegenden Fettkörpers sowie Verklebungen werden entfernt und das Kniegelenk gebeugt aufgestellt. Hierbei wir die Kniescheibe mit der Rückfläche nach oben umgeklappt.
Nun richten sich die folgenden Schritte nach den unterschiedlichen Lockerungsarten.
Wechsel der mobilen Teile/Prothesenerhalt:
Hierbei wird nun überprüft, ob der Prothesenanteil der Oberschenkelrolle fest ist. Dafür wird ein Ausschlaginstrumentarium angebracht und unter Rückziehbewegungen probiert, die aufliegende Prothese aus dem Oberschenkel zu schlagen. Gelingt das nach mehreren kräftigen Versuchen nicht, wird die Prothese als fest verankert gesehen und keine weiteren Ausschlagversuche unternommen.
Dann wird sich des Schienbeinplateaus zugewandt. Das Kunststoff-Inlay wird entfernt und mittels eines Ausschlaginstrumentariums der Prothesenanteil auf dem Schienbeinplateau auf Lockerung überprüft. Ist dieses fest, werden keine weiteren Bergungsversuche unternommen.
Es folgt nun die Entnahme von insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung.
Hiernach erfolgt eine radikale Entfernung der inneren Schleimhaut, gefolgt mit einer ausgiebigen Hochdrucksaugspülung mit mind. 5L Spüllösung.
Nun wird ein neues Kunststoff-Inlay, der gleichen Größe, auf die Prothese am Schienbeinplateau eingesetzt. Kontrolliert werden nun:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Streck- und Beugefähigkeit
Ist dies alles nun zufriedenstellend wird ein Röntgen-Bild angefertigt.
Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch Klammernähte.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei akuten Infektionen angewandt. Aber auch bei Wechsel-Operationen, wo z.B. nur das Kunststoff-Inlay aufgebraucht oder beschädigt sind oder Wechsel-Operationen, wo sich die angenommene Lockerung nicht bestätigt.
Einzeitiger Wechsel:
Hierbei wird nun, ähnlich wie beim oben genannten Verfahren, nach Entfernen des Kunststoff-Inlays, die Festigkeit der Prothesenanteile am Ober- und Unterschenkel überprüft.
Bei einem einzeitigen Wechsel sind entweder der Prothesenanteil des Oberschenkels, des Unterschenkels oder beide Komponenten gelockert.
Dahingehend werden die gelockerten Anteile entfernt. Sämtliche Zementreste am Ober- und Unterschenkel müssen entfernt werden. Hiernach werden die Knochenoberflächen angefrischt.
Hiernach erfolgt eine radikale Entfernung der inneren Schleimhaut, gefolgt mit einer ausgiebigen Hochdrucksaugspülung mit mind. 5L Spüllösung.
In Abhängigkeit der neu zu implantierenden Prothese werden nun mittels einer Schnittlehre in kleineren Einzelschritten am Oberschenkel die Passformen der neuen Prothese entsprechend der geplanten Größe zurecht gesägt.
Gleiches erfolgt auch am Schienbeinplateau, ebenfalls unter Verwendung einer Schnittlehre.
Probeprothesen für den Oberschenkel und das Schienbeinplateau werden aufgesteckt. Auf die Probeprothese am Schienbeinplateau wird zudem die Einsatzfläche aus Kunststoff (sog. Inlay) eingebracht. Hierbei besteht die Möglichkeit unterschiedliche Höhen auszuprobieren.
Kontrolliert werden nun:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Streck- und Beugefähigkeit
Ist dies alles zufriedenstellend wird ein Röntgen-Bild angefertigt. Zeigt auch dieses eine zufriedenstellende Situation werden über die einliegenden Probeprothesen die Verankerungen für die Originalprothesen angefertigt und die Probeprothesen danach entfernt.
Die Knochenoberflächen werden anschließend ausgiebig gespült und getrocknet. Eine Blutsperre am oberen Drittel des Oberschenkels wird angestellt, damit über den Zeitraum der Zementierung so wenig Blut wie möglich mit dem Zement und der Prothese in Kontakt geraten.
Die Zementierung wird vorbereitet und nach wenigen Minuten der weiche Zement auf die Prothesenrückflächen dünn aufgetragen. Nun wird zunächst am Schienbeinplateau die Prothese eingedrückt und durch Nachschlagen fest in den Knochen versenkt. Ausgetretene Zementreste an den Rändern entfernt und im hinteren Kapselbereich entfernt.
Das Probekunststoff-Inlay aufgesetzt, wird nun auch die endgültige Oberschenkelprothese in den Oberschenkel eingedrückt und durch Nachschlagen fest in den Knochen versenkt. Hiernach werden wieder ausgetretene Zementreste an den Rändern entfernt.
Das Bein wird nun für ca. 12 Minuten in voller Streckstellung belassen, bis der Zement ausgehärtet ist. Während dieser Wartezeit wird die Kniescheibenrückfläche zum einen geglättet, knöcherne Ausziehungen entfernt sowie eine Verödung der umliegenden Nervenendigungen durchgeführt.
Nach Aushärtung des Zementes erfolgt mit dem einliegenden Probe-Inlay erneut die Kontrolle auf:
1. Spannung
2. Stabilität
3. Streck- und Beugefähigkeit
Hier kann gegebenenfalls noch durch die Wahl eines kleineren oder größeren Inlays nachjustiert werden. Hat man sich auf eine Größe festgelegt und die Überprüfungskriterien sind zufriedenstellend, wird das Original-Inlay aufgebracht. Es erfolgt eine Röntgen-Kontrolle sowie die Öffnung der Blutsperre. Die eigentliche Operation ist nun fertig. Die neue Prothese eingebaut.
Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch Klammernähte.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei nicht-infektiösen Lockerungen angewandt oder bei akuten chronischen Infektionen, bei denen unproblematische Erreger bekannt sind.
Wie beim Wechsel der mobilen Teile werden insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung entnommen.
Zweizeitiger Wechsel:
Dieses Verfahren wird überwiegend geplant angewandt und dabei alle Prothesenanteile entfernt. Auch dann, wenn diese noch fest verankert sind. Der Ablauf ist identisch mit dem oben genannten.
Wenn das Prothesenmaterial sowie eventuelle Zementreste entfernt, der Markraum und die knöchernen Oberflächen gesäubert, die radikale Entfernung der inneren Schleimhaut und die Hochdrucksaugspülung durchgeführt wurden, wird dann ein sogenannter Platzhalter aus Zement (Spacer) eingelegt.
Dieser kann unterschiedliche Formen haben, unterstützt mit einliegenden Stangen zur besseren Fixierung sowie auch unterschiedlicher Zusammensetzung mit Antibiotika. Dieser Spacer ist natürlich nicht belastungsstabil, so dass man das operierte Bein nicht voll belasten kann (siehe Abb. 1).
Abb. 1: Eingebauter Zement-Spacer bei einem 86 jährigen Patienten. Der Spacer ist antibiotikahaltig. Erschwerend kam bei dem Patienten der ehemalige Bruch der Kniescheibe hinzu die den Ausbau der Prothese erschwerte.
Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle nach Blutungen und deren Stillung, falls notwendig. Es folgen ein schichtweiser Wundverschluss sowie das Einlegen von einem oder bis zu zwei Drainageschläuchen. Der oberflächliche Wundverschluss erfolgt durch Klammernähte.
Wenn nach ca. 2 o. 4 Wochen der Spacer entfernt und die neue Prothese eingebaut wird, ist der Ablauf ähnlich dem einzeitigen Wechsel (siehe Abb. 2). Mitunter muss aber nochmals der Spacer gewechselt werden, wenn es während der Operation den Eindruck gibt, dass das Gewebe noch zu sehr infiziert ist.
Abb. 2: Bei gleichem Patienten mit oben eingebautem Spacer erfolgte die Implantation der neuen Prothese nach entsprechender antibiotischer Therapie über die Vene und in Tablettenform. Es wurde eine achsgeführte zementierte Knieprothese eingebaut.
Dieses Verfahren wird insbesondere bei infektiösen chronischen Lockerungen angewandt, bei denen problematische Erreger bekannt sind oder wo ein Infekt vermutet, aber noch nicht nachgewiesen wurde.
Wie beim Wechsel der mobilen Teile und auch dem einzeitigen Wechsel werden insgesamt 5 Gewebeproben für die bakteriellen Untersuchungen und 2 Gewebeproben für die Feingewebsuntersuchung entnommen.
Was passiert nach der Operation?
Auch hier richten sich die Behandlungsabläufe nach den unterschiedlichen Lockerungsarten.
Wechsel der mobilen Teile/Prothesenerhalt/einzeitiger Wechsel:
Nach erfolgtem Wechsel der mobilen Teile (Kunststoff-Inlay) oder auch einem einzeitigen Wechsel wird bereits, wie bei einer regulären Prothesen-Implantation, am nächsten Tag eine sogenannte Bettkantenmobilisation durchgeführt. Hierbei werden Sie von den Krankenschwestern unterstützt mobilisiert, als auch in den Stand gestellt. Wenn es der Kreislauf zulässt gehen Sie mitunter auch ein paar Schritte in Ihrem Zimmer unter voller Belastung. Mobilisationsversuche sollten Sie aber innerhalb der ersten zwei Tage nicht alleine durchführen.
Es wird zudem eine Blutkontrolle am ersten Tag nach der Operation durchgeführt, um zu schauen wie viel Blut Sie während der Operation verloren haben.
Bei Patienten mit einer infektiösen Lockerung wird für 14 Tage eine antibiotische Therapie über die Vene durchgeführt. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert.
Die antibiotische Therapie erfolgt nach speziellen Richtlinien und nach dem neuesten Stand der Wissenschaft (Abb. 3). Hierbei orientieren wir uns nach dem Empfehlungen einer Arbeitsgruppe des Charité Universitätsklinikums Berlin (Centrum für Muskuloskeletale Medizin, Hr. PD Dr. med. A. Trampuz).
Am zweiten Tag erfolgt der erste Verbandswechsel und die Drainageschläuche werden in der Regel gezogen (spätestens am dritten Tag). Die Physiotherapeuten werden nun anfangen mit Ihnen zu üben. Ziel ist es Sie im Umgang mit den Gehstützen zu trainieren, das richtige Laufen und Verhalten mit der Prothese zu erlernen.
Durch die Kollegen der Narkoseabteilung wird Ihr Schmerzkatheter kontrolliert und am dritten Tag nach der Operation entfernt. Zusätzlich beginnen wir mit einer passiven Bewegungsübung ihres Kniegelenkes auf einer automatischen Beuge-/Streckmaschine.
Bei nun trockenen Wundverhältnissen und in Abhängigkeit des Keimnachweises wird bei Patienten mit einer infektiösen Lockerung ca. am 7. postoperativen Tag ein sogenanntes Biofilm wirksames Antibiotikum, in Tablettenform, mit hinzugegeben.
Dies soll die Ansiedlung von Bakterien an der neuen Prothese verhindern. Ab dem 14. postoperativen Tag wird das über die Vene gegebene Antibiotikum gegen ein in Tablettenform einzunehmendes Antibiotikum ersetzt. Beide Antibiotika sollten bestenfalls nun für noch insgesamt 10 Wochen weiter eingenommen werden.
Abb. 3: Schematische Darstellung eines Vorgehens bei Prothesenerhalt oder einzeitigem Wechsel. Zudem ist ablesbar, wie lange die Antibiotika Gabe über die Vene (i.v.) und in Tablettenform (p.o.) notwendig ist. Abgewandelte Grafik nach dem Pocket-Guide zur Behandlung von Protheseninfektionen aus dem Arbeitskreis von Herrn PD Dr. med. A. Trampuz u. Frau Dr. med. N. Renz aus dem Centrum für Muskoloskeletale Chirurgie, Charité - Universitätsmedizin Berlin.
Der stationäre Aufenthalt beträgt im Schnitt von der Aufnahme bis zur Entlassung 16 Tage. Zum Ende des Aufenthaltes sind die meisten Patienten auf der Stationsebene an Gehstützen mobil. Sollte das bei Ihnen noch nicht der Fall sein, seien Sie unbesorgt. Bei jedem Patienten besteht ein individueller Heilungsverlauf. In der anschließenden Reha-Maßnahme werden Sie weiter üben.
Stellen Sie sich aber auf eine generelle Genesungszeit von bis zu drei Monaten ein. Das heißt, bis sie sich so verhalten und gehen, ohne an die Prothese zu denken, die Schwellungen im Bein zurück gegangen oder eventuelle Blutergüsse abgebaut worden sind kann es die oben genannte Zeit in Anspruch nehmen.
Zum Zeitpunkt der Entlassung erhalten Sie Ihre Papiere in mehreren Ausführungen sowie eine Kopie Ihrer Röntgen-Bilder. Die Nachbehandlung im ambulanten Rahmen erfolgt in der Regel durch Ihren Orthopäden.
Eine Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde empfehlen wir nach ca. drei Monaten nach der Operation, wo auch eine Röntgen-Kontrolle durchgeführt wird.
Sprechstundentermine vereinbaren Sie hierzu bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Zweizeitiger Wechsel:
Nach erfolgtem Ausbau der gelockerten und infizierten Prothese sowie dem Einbau des Platzhalters, erfolgt am nächsten Tag eine sogenannte Bettkantenmobilisation durchgeführt. Hierbei werden Sie von den Krankenschwestern unterstützt mobilisiert. Wenn es der Kreislauf zulässt werden Sie mitunter auch unter Entlastung des betroffenen Beines in den Stand gestellt. Mobilisationsversuche sollten Sie generell nicht alleine durchführen.
Es wird zudem eine Blutkontrolle am ersten Tag nach der Operation durchgeführt, um zu schauen wie viel Blut Sie während der Operation verloren haben.
Es erfolgt zudem für 14 Tage eine antibiotische Therapie über die Vene. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert (Abb. 2 Schema B und C).
Am zweiten Tag erfolgt der erste Verbandswechsel und die Drainageschläuche werden in der Regel gezogen (spätestens am dritten Tag). Die Physiotherapeuten werden nun anfangen mit Ihnen zu üben. Ziel ist es Sie im Umgang mit den Gehstützen, dem Gehbock oder dem Rollator zu trainieren, das richtige Laufen und Verhalten unter Entlastung des operierten Beines zu erlernen.
Ab dem 14. postoperativen Tag wird das über die Vene gegebene Antibiotikum gegen ein in Tablettenform einzunehmendes Antibiotikum ersetzt (Abb. 2). Dieses wird bis zum Wiedereinbau der Prothese eingenommen.
Es bestehen nun zwei Möglichkeiten des Wiedereinbaus:
1. kurzes Intervall: Wiedereinbau nach 2 Wochen bei Patienten mit:
(Schema B) guten Weichteilverhältnissen, keinen Problemkeimen und guter Knochenqualität
Hierbei bleiben Sie bis zum Wiedereinbau im Krankenhaus
2. langes Intervall: Wiedereinbau nach ca. 4 Wochen bei Patienten mit:
(Schema C) schlechten Weichteilverhältnissen, Problemkeimen und schlechter
Knochenqualität
Hierbei werden Sie über das Intervall nach Hause entlassen
Bei Patienten die im langen Intervall operiert werden ist vor der Wiederaufnahme eine Wiedervorstellung in der Endoprothesen-Sprechstunde zur Begutachtung der Wundverhältnisse notwendig.
Wenn es zum Wiedereinbau der Prothese kommt lehnt sich der Ablauf an den des einzeitigen Wechsels an.
Es erfolgt zudem wieder eine antibiotische Therapie über die Vene, jedoch für nur 7 Tage. Diese wird gegebenenfalls entsprechend neuerer Keimnachweise verändert (Abb. 2 Schema C).
Bei dann trockenen Wundverhältnissen und in Abhängigkeit des Keimnachweises wird ca. am 7. postoperativen Tag ein oral wirksames Antibiotikum und ein sogenanntes Biofilm wirksames Antibiotikum, in Tablettenform, mit hinzugegeben.
Beide Antibiotika sollten bestenfalls nun für noch insgesamt 9 o. 5 Wochen (kurzes o. langes Intervall) weiter eingenommen werden (Abb. 4 Schema B u. C). 
Abb. 4: Schematische Darstellung eines Vorgehens zweizeitigem Wechsel. Zudem ist ablesbar, wie lange die Antibiotika Gabe über die Vene (i.v.) und in Tablettenform (p.o.) notwendig ist. Abgewandelte Grafik nach dem Pocket-Guide zur Behandlung von Protheseninfektionen aus dem Arbeitskreis von Herrn PD Dr. med. A. Trampuz u. Frau Dr. med. N. Renz aus dem Centrum für Muskoloskeletale Chirurgie, Charité - Universitätsmedizin Berlin.
Eine Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde empfehlen wir nach ca. drei Monaten nach der Operation, wo auch eine Röntgen-Kontrolle durchgeführt wird.
Sprechstundentermine vereinbaren Sie hierzu bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Welche Möglichkeiten der Rehabilitation habe ich?
Es stehen generell drei Möglichkeiten zur Verfügung:
1. ambulante Rehabilitation
2. stationäre Rehabilitation
3. geriatrische Rehabilitation
Sowohl die ambulante, als auch die stationäre Rehabilitation wird durch unseren Sozialdienst für Sie mit organisiert. Teilen Sie uns Ihren Wunsch der Rehabilitationsart und den Ort mit. Im Rahmen einer stationären Rehabilitation ist es zudem wichtig zu wissen, ob Sie vorab nach Hause oder direkt aus dem Krankenhaus in die Reha-Klinik möchten.
Ihre Wünsche werden entsprechend an Ihre Krankenkasse oder falls Sie noch arbeiten sollten an die deutsche Rentenversicherung o. die Landesversicherungsanstalt weitergeleitet.
Die endgültige Entscheidung über Art und Ort der Rehabilitation wird von den oben genannten Institutionen gefällt. Falls diese Ihn nicht zusagen sollte besteht prinzipiell die Möglichkeit Einspruch dagegen einzulegen.
Bei sehr alten Patienten mit vielen Nebenerkrankungen besteht zudem die Möglichkeit einer geriatrischen Rehabilitation. Die Geriatrie ist eine Abteilung für Altersmedizin. Hier werden aber ähnlich wie in einer stationären Rehabilitation täglich durch Physiotherapeuten Maßnahmen durchgeführt. Die Dauer entspricht in etwa einer stationären Rehabilitation. Der Unterschied besteht aber darin, dass Sie weiterhin medizinisch von Internisten, respektive Geriatern betreut werden.
Nähere Informationen können Sie hier bei den Kollegen des Sozialdienstes Herrn Vollmering und Frau Polodzek einholen.
Prinzipiell sind auch vor der Operation und der stationären Aufnahme Terminvereinbarungen möglich. Dieses empfehlen wir auch zu tun, da es die Abläufe und Abstände zwischen einer stationären Behandlung bei uns und der nachgeschalteten Reha-Maßnahme deutlich verkürzt.
Was sind die Risiken einer Operation?
Allgemeine Risiken sind:
• Gefäßverletzungen mit daraus resultierenden Blutungen und Blutergüssen
• Nervenverletzungen mit meist vorübergehenden Taubheits- oder Kribbelgefühlen der Beine oder Füße sowie meist vorübergehenden Lähmungserscheinungen
• Wundheilungsstörungen, die je nach Ausprägung mitunter eine Wundrevision mit sich bringen
• Bewegungseinschränkungen durch Wundschmerz und das ungewohnte Prothesenmaterial
• Thrombosen und die daraus resultierende Lungenembolie bedingt durch den beckennahen Eingriff und die verlängerte Liegezeit
Spezielle Risiken sind:
• Brüche im desOberschenkels und des Schienbeinswährend des Ausschlagens der alten Prothese, der Prothesenanteile oder Einbringens der neuenProthese
• erneute Lockerungen der Prothesenanteile
• erneute Infektion der Prothesenanteile
• muskuläre Defekte durch Weichteilverlust bei den Wechsel-Operationen
• Beinlängenunterschiede
• weitere Wechsel Operationen mit Austausch der alten gegen eine neue Prothese
• Brüche um die einliegende Prothese bei insbesondere Stürzen auf das Bein oder das Becken
Brüche während oder nach der Operation:
Sollte es beim Ausbau oder der Implantation der Prothese zu einer Verletzung des Knochens kommenwird diese unmittelbar in der Operation behandelt. Hierbei kommt es auf die Größe und Tiefe des Bruches an. Haarrisse müssen in der Regel nicht versorgt werden, bedingen aber zum Teil eine mehrwöchige Teilbelastung.
Bei größeren Brüchen an Oberschenkel oder Schienbein können diese mit Drahtschlingen versorgt werden, gegebenen falls muss eine achsgeführte Prothese eingebaut werden. Mitunter ist nach der Operation eine mehrwöchige Teilbelastung notwendig.
Kommt es durch einen Sturz auf das Bein oder das Becken zu einem Bruch an Oberschenkel oder Schienbein kommt es wiederum auf die Stärke des Bruches an. Von Teilbelastung ohne Operation, über Wechsel Prothesenkomponenten, bis hin zu Anlagen von Drahtschlingen oder Platten ist alles möglich. In der Regel können aber solche Komplikation in dafür vorgesehenen Spezialkliniken gut und erfolgreich behandelt werden.
Lockerungen der Prothese:
Wie oben bereits erwähnt unterscheiden wir zwischen einer infektiösen und einer nicht infektiösen Lockerung.
Diese können wiederum nach Jahren nach der Wechsel-Operation auftreten, aber auch kurz nach einem Protheseneinbau. Beide bedingen einen Austausch des Prothesenmaterials.
Wie lange hält die neue Prothese?
Die gewechselte Hüftprothese hat in der Regel eine sogenannte Standzeit von ungefähr 15 Jahren (+/- 5 Jahre). Dies hängt wiederum von vielen Variablen ab.
Diese, welche Sie steuern können, sind zum Beispiel ein normales Körpergewicht, Vermeidung von extremen Belastungen wie Joggen, Tennis, Squash oder Ski fahren, eine gesunde Lebensweise sowie eine generelle Empfehlung zum Zigarettenverzicht.
Noch offene Fragen?
Wir hoffen Ihre offenen Fragen geklärt und vielleicht auch Ihre Ängste genommen zu haben. Falls Sie dennoch Fragen haben schreiben Sie sich diese auf und stellen Sie sie entweder in unserer Sprechstunde, im Patienten-Arzt Forum oder spätestens zum Zeitpunkt der Aufnahme auf unserer Station.
Termine in unserer Sprechstunde vereinbaren Sie bitte unter der Telefonnummer 02365-90 2501 o. unter der Online-Terminvergabe in unserer Endoprothesen-Sprechstunde.
Bis dahin wünschen wir Ihnen alles Gute
Ihr Team der Orthopädie
